注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

编织天堂

欢迎喜欢编织的朋友!

 
 
 

日志

 
 

【转载】中医:糖尿病“主脾”还是“主肾”?   

2015-06-05 21:28:42|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |

作者: 吴允耀 | 2007年03月08日 07:52 |

 

糖尿病是一种最常见的内分泌病。1997年以前,包括高校教材在内的绝大多数现代中医文献,都认为糖尿病的病机关键在肾,笔者颇有稽疑。于是参汇今古中西,撰成此文,最先在第一届世界中西医结合大会上广为散发(正式入选大会的论文是《慈禧光绪医方内科摭要暨临证发挥》),同年又在中国中医药学会内科学会消渴病专业委员会首届学术会议(本人被聘为首届专委会委员),与全国中西医诊治糖尿病专题学术研讨会上报告,引起了专业人士的关注。如今,糖尿病病机已由“主肾说”转为“主脾说”,当然还有主肝、主络之别论者,不无丰富了中医学理论。作者断言,在中医理论框架中,糖尿病病位属脾是千古不能移易的,其理由必须让更多的同道有更多的了解,故此不揣固陋,特再阐述如下:

    1. 辨病变部位
    本病属中医“消渴”、“消瘅”、“膈消”、“消中”等范畴,对其病变部位有一个漫长的认识过程。大体上,战国时期的《内经》认为与五脏均有关,但主要在脾、二阳、胸膈(心肺)。东汉医圣张仲景重视肾、胃二经。唐代孙思邈除五脏外还提到三焦,金元四大家之首刘河间因此确立了上中下三焦消渴论。元·朱丹溪、明·戴思恭、李埏诸家徘徊在脏腑及三焦学说之间。张景岳、赵献可和清·陈士铎则强调肾、命门。现代中医因循袭故,认为病位主要在肺、脾(胃)、肾三脏,尤以肾为重。

    1.1 病位在脾太阴藏象系统:笔者认为,脾主湿、为太阴之本,肺主燥、为太阴之标,手足太阴肺脾二经共同调控燥湿之平衡,肺燥脾湿二经失衡,气不归精,精不化气,阴亏燥热,湿浊营瘀,愆及四旁,殃及百脉,是导致糖尿病和高脂蛋白血症、酮酸中毒、氮负平衡的本质。《素问》对饮食的消化、吸收与排泄有非常精辟的见解,如《经脉别论》:食入于胃,运化于脾,精气散于肝,归于心,会于肺,而传于四旁,归于权衡;饮入于胃,输于脾,归于肺,下行膀胱,而水精四布,五经并行。因此,《奇病论》对本病发生机转做了如下推测:五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾。数食甘美而多肥者,肥则令人内热,甘则令人中满,故其气上溢,转为消渴,名曰“脾瘅”。在所有“脾为消渴病变中心”的经典论断中这是最有代表性的。

    糖尿病是一种最常见的内分泌病。1997年以前,包括高校教材在内的绝大多数现代中医文献,都认为糖尿病的病机关键在肾,笔者颇有稽疑。于是参汇今古中西,撰成此文,最先在第一届世界中西医结合大会上广为散发(正式入选大会的论文是《慈禧光绪医方内科摭要暨临证发挥》),同年又在中国中医药学会内科学会消渴病专业委员会首届学术会议(本人被聘为首届专委会委员),与全国中西医诊治糖尿病专题学术研讨会上报告,引起了专业人士的关注。如今,糖尿病病机已由“主肾说”转为“主脾说”,当然还有主肝、主络之别论者,不无丰富了中医学理论。作者断言,在中医理论框架中,糖尿病病位属脾是千古不能移易的,其理由必须让更多的同道有更多的了解,故此不揣固陋,特再阐述如下:

    1. 辨病变部位
    本病属中医“消渴”、“消瘅”、“膈消”、“消中”等范畴,对其病变部位有一个漫长的认识过程。大体上,战国时期的《内经》认为与五脏均有关,但主要在脾、二阳、胸膈(心肺)。东汉医圣张仲景重视肾、胃二经。唐代孙思邈除五脏外还提到三焦,金元四大家之首刘河间因此确立了上中下三焦消渴论。元·朱丹溪、明·戴思恭、李埏诸家徘徊在脏腑及三焦学说之间。张景岳、赵献可和清·陈士铎则强调肾、命门。现代中医因循袭故,认为病位主要在肺、脾(胃)、肾三脏,尤以肾为重。

    1.1 病位在脾太阴藏象系统:笔者认为,脾主湿、为太阴之本,肺主燥、为太阴之标,手足太阴肺脾二经共同调控燥湿之平衡,肺燥脾湿二经失衡,气不归精,精不化气,阴亏燥热,湿浊营瘀,愆及四旁,殃及百脉,是导致糖尿病和高脂蛋白血症、酮酸中毒、氮负平衡的本质。《素问》对饮食的消化、吸收与排泄有非常精辟的见解,如《经脉别论》:食入于胃,运化于脾,精气散于肝,归于心,会于肺,而传于四旁,归于权衡;饮入于胃,输于脾,归于肺,下行膀胱,而水精四布,五经并行。因此,《奇病论》对本病发生机转做了如下推测:五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾。数食甘美而多肥者,肥则令人内热,甘则令人中满,故其气上溢,转为消渴,名曰“脾瘅”。在所有“脾为消渴病变中心”的经典论断中这是最有代表性的。

    1.2 胃隶属于脾肺太阴:另一个经常被引用的著名论点是《阴阳别论》的“二阳结谓之消”。后世医家的解释是“热结肠胃,消谷善饥”。实质上,《奇病论》“五味入口,……津液在脾”等论述,即可以导出“二阳结”的根本在于“脾不为胃行津液”的结论。实则阳明,虚则太阴,高血糖的本质是由于胰岛素相对和绝对缺乏。标实本虚,即使出现“阳明证”的典型征象,也不能忽略贯串始终的“太阴病”。毫无疑问,这是全过程根本矛盾与阶段性特殊矛盾的“病与证”的辩证关系。胃系足阳明经,与足太阴脾经相表里,既有阳明燥金的属性,又有中焦阳土的属性,从而表征为燥与土的二重性,做为肺脾手足太阴二气的中见(中介),它与脾湿土、阴土和肺燥金密切关联。因此,不排斥胃在太阴系统疾患糖尿病的发病中起着一定的作用。

    1.3 肺手经自是太阴范畴:《气厥论》曾有过“心移热于肺,传为膈消”的判断。这是因为水之上源的手太阴肺性燥属金,治节一身之气,朝百脉,通调水道,与足太阴脾性湿属土两相呼应。心肺同居上焦,在心移热于肺的情况下,手太阴肺经燥气太过,导致足太阴脾经湿气不及,因而发为消渴;只是病起于上焦胸膈,故传为膈消。主导矛盾的关键在于肺,当然属太阴病范畴。对其病理机转,《灵枢》也做了进一步阐述:“胸中蓄积,血气逆乱,髋皮充肌,血脉不行,转而为热,热内消肌肤,故为消瘅。”

    1.4 泛论五脏不足取:《五变》、《本脏》、《邪气脏腑病形》诸篇指出:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”;“心脆或肺、肝、脾、肾脆俱善病消渴热中”;“心或肺肝脾肾脉微小,为消瘅”,这是从患者“本虚”的体质特征臆测本病与五脏均有关系,显露了直观猜想的不确定性。

    1.5 三焦立论解释笼统:显然,上述认识的不确定性还有真实的背景,即古医家所谓的“消渴”是在观察了包括尿崩症、慢性肾小管功能不全、甲状腺机能亢进症、精神性多饮等许多疾患之后得出笼统的概念。因而,继孙思邈《千金方》提出“三焦猛热,五脏干燥”八字,金元“寒凉派”之开山刘河间便有了《三消论》的专题,藉上中下三焦囊括解释消渴的各种症候。本来,三焦与本病的关系要在“中渎之腑(孤之腑也),水道出焉”。《素问·六节藏象论》中,三焦、膀胱也和胃肠一样,同属太阴脾土仓禀之本,系化糟粕转味而入出者。足见以三焦分述上中下三消,也是古医家尚不能较精确地阐述“糖尿病”概念的缘故。

    1.6 肾为精处,脾为营居,寒水湿土不宜混淆:必须澄清一个极易迷惑的命题是,为数不少的古今医家总以为本病“病位主要在肾”。如主“肾命说”的《医贯》作者赵献可即主张:“治消之法,无分上中下,先治肾为急。”《景岳全书》、《石室秘录》等俱推崇“命门为水火之脏,凡水亏证固能为消为渴,而火亏证亦能为消为渴”;“消渴之证,虽有上中下之分,其实皆肾水之不足”的说法。

    看来,论脏腑气化者似有不少成见。如于湿言盛不言衰,脾土不足为湿盛,脾土有余亦湿盛。糖尿病基本病机明为脾经阴亏,肺经燥热,脾不为肺约,却偏执肾阴亏虚,胃热燥盛,肾不为胃关。其实,脾为营之居,属湿土,其味甘;肾为精之处,属寒水,其味咸。水钠潴留固当责诸肾,而高血糖求诸脾却何疑?对此,刘完素倒有些真知灼见,他分析道——消渴之病者,本湿寒之阴气极衰,燥热之阳气太甚。盖肺本清,虚则温;脾本湿,虚则燥,脏腑诸气,不必肾水独当寒,心火独当热,要知每脏每腑诸气和同,宣而平之可也。夫补泻脾土之水气者,润其湿者是补湿,燥其湿者是泻湿,土本湿故也。五常之道,递相济养,变乱失常,患害由行。近代施今墨大师也指出,“血糖者,饮食所化之精微也;若脾运失健,血中之糖就不能输布脏腑、营养四肢,积蓄过多则随小便漏泄至体外矣。”

    可以推见,那种不管病在何脏何经,唯以“肾为先天之本”,凡见阴虚皆求“本”于肾,动辄“治脾不若治肾”的观点,绝不是科学的态度。何况,糖尿病常用对药如山药与黄芪、苍术与玄参,以及玉竹、天花粉、茯苓、天麦冬等,皆善入脾肺二经。即便是“主肾论”者的主药干地黄,《雷公炮制药性解》也谓“入心、肝、脾、肺四经”,故而切诫一见用地黄即云肾病。退一步而言之,六味地黄丸原方就宜用于脾经阴虚燥热证;或者,用六味地黄丸滋肾养脾、隔脏求治也未尝不可。

    总而言之,糖尿病基本病机是太阴脾(胃)肺燥湿失调,而少阴心肾水火不济则参与某些过程或成为重要环节。

中医:糖尿病“主脾”还是“主肾”?(2)

    1型糖尿病的发病程序:太阴经阴津素亏→或感受燥湿温热病邪→脾热肺燥→土不生金,金不资水→太阴经化源内竭,阴虚燥热。

    2型糖尿病的发病机制则有互为标本的两方面因素:太阴经气阴俱虚与湿痰蕴热。湿痰蕴热可以导致气阴虚衰,即所谓“形盛气弱”,内热消中。但是,倘非太阴气阴两虚,其湿痰蕴盛并不一定发生消渴。脾热肺燥可以诱发气阴俱虚,而相对的气阴衰弱又可以导致湿痰蕴郁乃至营卫瘀热,这些均使太阴糖尿病燥湿并存,虚实互见,标本错杂。

 

 

 

    2 辨发病机转

    我多年来研摩先师许济泽六经藏象系统学说,认识到糖尿病属于太阴藏象系统疾患。不久前想撰论本文,查寻文摘才又发现程宜福、李皓平、张尚臣诸同道于80年代初即在江苏、广东、江南等刊撰文指出,糖尿病有“脾虚津液不足”、“脾虚湿热伤阴”、“脾胃升降失常”之证,惜未阅其全文。更为遗憾的是,“主脾说”迄今仍然未有深入的研究。今据已知的发病机理研究资料,假设如下:

 

    1型糖尿病的发病程序:太阴经阴津素亏→或感受燥湿温热病邪→脾热肺燥→土不生金,金不资水→太阴经化源内竭,阴虚燥热。

    2型糖尿病的发病机制则有互为标本的两方面因素:太阴经气阴俱虚与湿痰蕴热。湿痰蕴热可以导致气阴虚衰,即所谓“形盛气弱”,内热消中。但是,倘非太阴气阴两虚,其湿痰蕴盛并不一定发生消渴。脾热肺燥可以诱发气阴俱虚,而相对的气阴衰弱又可以导致湿痰蕴郁乃至营卫瘀热,这些均使太阴糖尿病燥湿并存,虚实互见,标本错杂。

    辨太阴病脉证并治在治疗方面,初唐时期孙思邈就曾经指出:消渴之疾治之愈否,关键在病者。方书医药实多有效,但对生活上不节制者又有何用?一饮酒,二房室,三咸食及面(指主食),能慎此三项,病情轻者虽不服中药也可能无大碍。故此在食疗基础上,中医药治疗可分为辨主体性病症论治和辨整体性病证论治两大部分,1型患者则仍然须用胰岛素。

    3.1主体性病证论治  本病主体性病症包括脾、肺、胃、肌肉、四肢、口唇等器官的症候。“无症状期”包括糖尿病前期、亚临床期、隐性期,常见气阴两虚湿痰证、气阴两虚营瘀证、气阴两虚燥热证;“症状期”常见脾热肺燥阴虚证、气阴两虚瘀热证。

    3.1.1气阴两虚湿痰证  可无消渴见症,但多有形体丰盈,头晕肢重、少气懒言,口干,饮而不多,胸脘痞闷,大便不畅,或肢体麻木等。舌淡红胖嫩,苔白滑腻,脉滑细无力。治宜健脾益气,化湿升津为主。方用太子参、山药、玉竹、苍术、荷叶、茯苓、泽泻、薏苡仁、石斛、茵陈、谷麦芽。本方也可用于父母有糖尿病史的潜隐性糖耐量异常患者,从益气阴、化湿浊着手,防微杜渐,救其始萌,其功不可轻忽。

    3.1.2气阴两虚营瘀证  可见口干引饮,饮而不多,五心烦热,汗出,心悸,头昏或抽掣感,肢体麻木或酸痛,大便干,小便利。唇紫,舌淡红晦,或少苔浅裂微剥,脉细弦或濡涩。治以益气养阴,和营化瘀为主。方用北沙参、丹参、玄参、生地黄、白芍药、川芎、益母草、桑寄生、葛根、北山楂、荷叶。对大病瘥后和妊妇分娩前后出现的一过性糖耐量异常者,本方调营和阴,也颇有良效。

    3.1.3气阴两虚燥热证  或口干欲饮,纳佳,尿频黄臭多沫,大便干、气短、心烦不寐,自盗汗。或自觉症状不甚明显,但常规实验室检查发现高血糖。舌淡红小、少津或苔薄白,脉细弱数。治以益气养阴,清热润燥为主。方用珠儿参、天花粉、麦门冬、知母、五味子、桑椹、生地黄、黄芩、茯苓、白茅根。

    3.1.4脾热肺燥阴虚证  常见烦渴多饮,多尿,消谷善饥,形瘦神疲乏力,肢酸麻木,腰痛,耳鸣,大便秘结。舌红干,苔少或薄黄燥,脉细数或滑数。治以清热润燥,养阴生津为主。方用玄参、知母、生石膏、地骨皮、生地黄、天门冬、白芍药、玉竹、山栀、玉米须。

    3.1.5气阴两虚瘀热证  多见于肥胖患者,口渴,多尿,多食善饥,颜面潮红,唇色紫晦,寐差,健忘,头昏疼,心烦悸,胸闷,气短,自汗,乏力,肢体麻木或腰腿酸痛,大便干结。舌红晦,脉细涩或细滑。治宜益气养阴化浊,清热活血理瘀。方用生黄芪、天花粉、苍术、玄参、制首乌、决明子、牡丹皮、丹参、赤芍药、川芎、鬼箭羽、地龙、茺蔚子。对2型糖尿病肥胖患者伴见动脉粥样硬化、高血脂、高血压者,本方尤其适用。

    3.2整体性病症论治  本病整体性病症包括脾(胃)肺太阴经影响心肾少阴肝厥阴,或心肾少阴肝厥阴影响脾(胃)肺太阴经的症候。前者属糖尿病兼有症、伴随症、并发症,后者多见于继发性糖尿病。兹仅就本病慢性并发症的辨治做一概述。

    3.2.1循环系统病变  如上所述,糖尿病无论出现哪些证候,总有潜在或明显的脾肺阴虚,久而久之,则见肝阳上亢,头昏疼或眩晕。这是因为金不平木,土不御木,或下吸肾阴,水不涵木,或挟制心火,木火交煽。同时,湿土不归正化,燥金失其清肃,营卫逆乱,津液混浊,经隧不畅,乃致痰瘀留着,胸痹,肢蹶。甚者,阴虚阳亢,痰瘀痹阻,则心痛喘急,或喎僻不遂。治宜滋阴平肝潜阳,祛瘀化痰通络,常用天麻钩藤饮加减。

    3.2.2视网膜病变  由于脾肺阴虚,化源燥热,销烁肝肾,真水不能濡养精光,虚焰蒸灼,迫血妄行,瘀热阻络,乃致视物昏糊,甚或失明。治宜滋阴凉血,化瘀散结,常用养阴清肺汤加减。

    3.2.3肾脏病变  肾为水脏,肺金为其上源,脾土为之中制。“五脏之伤,穷必及肾”,故在糖尿病晚期近半数的患者会出现肾脏病变。肺脾燥热燔灼肾络,扰乱封藏之本,使摄纳蒸化开合失司,甚而阴阳俱损,以致精微注泄,水浊潴留,症见肿胀,尿少,乃至关格。治宜滋阴通关或温肾化气,利尿消肿,常用济生肾气丸加减。

    3.2.4神经病变  肺朝百脉,脾主四肢,手足太阴经脉与足厥阴、手足阳明、手少阴经相接,并与奇经阴维相合。肺脾阴虚,燥热焚燎,殃及本经及他经的脉、络、筋、别,则常见周围神经病变。于四肢则麻痛痹痿,甚至溃疡;于上焦则噎膈痞满;于中焦则便秘或腹泻;于下焦则癃闭、阳痿。治宜清燥养营,疏通经脉,常用麦味地黄丸加减。综上所述,糖尿病当从太阴藏象系统论治,而忌妄用寒热水火之剂,药过病所,更伤太阴营卫津液则事倍功半。大法为脾肺并调,燥湿兼济,使精气输散,留于四脏,归于权衡,庶克建功。 

 

来源http://wuyunyao.blshe.com/post/1028/29671

  评论这张
 
阅读(4)| 评论(0)
推荐 转载

历史上的今天

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017